ERKEKLERDE CİNSEL SAĞLIK
Erkeklerde cinsel sağlığın değerlendirilmesi son derece önem arz etmektedir. Çünkü cinsel sağlık, genel sağlığın önemli bir bileşenidir ve cinsel işlev bozuklukları (CİB) toplumda sıklıkla karşılaşılan önemli sağlık sorunları arasındadır. CİB bazı hastalıkların ilk habercisi olabileceği gibi başka hastalık ve tedavilerin sonucu da olabilmektedir. Ayrıca travmaya maruz kalmak ve cerrahi girişim geçirmek cinsel fonksiyonları da olumsuz yönde etkileyebilir.
Cinsel işlev bozukluğunun evrensel olarak kabul gören bir tanımı yoktur. Masters ve Johnson cinsel işlev bozukluğunu insan cinsel yanıt döngüsünde tatminkar cinsel uyarılma ve/veya doyuma (orgazm) ulaşmada yetmezliğe yol açabilecek herhangi bir aksama olarak tanımlarlar. Yani cinsel yaşamından tatmin olmama ve bunun sürekli olması halidir.
TANI
CİB tanısı büyük ölçüde öyküye dayanır. Öykü alma süreci tanı için en önemli araç ve aynı zamanda tedavinin de başlangıcıdır. CİB tedavisinde bilgilendirme önemli yer tutar ; çoğu zaman öykü alma süreciyle iç içedir. Sosyo – demografik bilgileri, yakınmalar ve yakınmaların öyküsü, cinsel işlev aşamalarının sorgulanması yapılmalıdır. Psikiyatrik, tıbbi özgeçmiş ve soy geçmişi, aile ve cinsel gelişim öyküsü bilinmeli, evlilik ve evlilik dışı ilişki öyküsü sorulmalıdır. Hastalar doktora gitmeye çekinmekte, sorununu poliklinikte dile getirmekte ve tedavi istemekte zorlanmaktadır (Şekil 1).
Şekil 1 : Sertleşme sorunu olan erkeklerde düşük doktora başvurma yüzdesi
Bütün bu durumlarda öncelikle, cinsel yanıtı bozabilecek, cinsel soruna yol açabilecek sinirsel, damarsal ve anatomik bir nedeninin olup olmadığı tespit edilmelidir. Daha sonra algı-yargılama bozukluğu, duyusal motor değişliklikler, bağırsak-mesane idrar kaçırması, kaslarda sertlik, titreme, halsizlik, anksiyete ve kronik ağrı gibi cinselliği dolaylı yoldan etkileyebilecek nedenler belirlenmelidir. Üçüncü sırada cerrahi girişim, kemoterapi, radyoterapi gibi etkiler gözden geçirilmedir. Son olarak, hastanın eşi, aile, sosyal ilişkiler geçmişi ele alınmalıdır. Mümkün olduğunca eşi de değerlendirme sürecine katılmalıdır.
Çoğu CİB tanısı öykü alma ile konulabilmekle beraber altta yatan etiyoloji açısından genel fizik muayene yapılmalıdır. Muayenede; nörolojik ve vasküler sistem muayenesinin yanı sıra iç ve dış genital organların gözle incelenmesi ve elle muayenesini içermelidir .
Kronik hastalık veya hormonal nedenler düşünülüyorsa açlık kan şekeri ve kolesterol düzeylerini içeren temel biyokimyasal testler, testosteron, östrojen ve diğer hormonal tetkikler öykü ve muayene bulgularına göre yapılabilir.
Cinsel işlev bozuklukları toplumda sıktır. Erkeklerde cinsel işlev bozukluğu görülme sıklığı yaklaşık %30-70 arasındadır.
Tedavi sürecinde altta yatan organik sebep varsa öncelik organik sebebin çözülmesidir; eş zamanlı olarak cinsel bilgilendirme ve tedavi süreci de başlamalıdır. Eğer ilaca bağlı olduğu düşünülüyorsa ilaç veya doz değişikliği ile izlenmelidir. Altta yatan sebep alkol veya madde kullanımı ise kişi direkt olarak bağımlılık tedavisine yönlendirilmelidir; bağımlılık tedavisi gerçekleşmeden yapılacak girişimlerden sonuç almak mümkün olmayacaktır. Evlilik dinamiklerindeki sorun ön planda ise evlilik terapisi ve cinsel terapi eş zamanlı yürütülmelidir. Tam tanı konamayan veya kısa girişimlerle başarılı olmayacak cinsel sorunlar zaman kaybetmeden ilgili uzmanlara yönlendirilmelidir.
Sertleşme sorunu (Erektil disfonksiyon) : en az 6 ay süre ile cinsel ilişki için gerekli olan sertleşmeye ulaşmada ve sürdürmede yetersizlik olarak tanımlanır.
Erkeklerin % 60’ı yaşamları süresince kısa süreli veya kalıcı sertleşme sorunuyla karşılaşır. Yapılan çalışmalarda 40-70 yaş arası erkeklerde görülme sıklığı ABD’de %52, Türkiye’de %69.2 olarak saptanmıştır. Sertleşme sorunu 65 yaşından sonra belirgin yükselmektedir.
Şekil 2 : Türkiye’de 40 yaşından sonra sertleşme sorunu görülme sıklığı %70’lerdedir.
Sağlıklı bir sertleşme için erkeğin psikolojisinin düzgün, sinir sisteminin, hormonlarının ve kan damar ve penis anatomisinin normal olması gereklidir. Bu bileşenlerden biri ya da birkaçı aksadığında sertleşme sorunu ortaya çıkar. Özellikle 40 yaş ve üzerinde görülen ve görülme sıklığı yaş ile birlikte artış gösteren sertleşme sorunu yine bu yaşlarda görülen birçok hastalığa eşlik etmektedir. Kalp damar hastalıkları, kan yağ bozuklukları, şeker hastalığı, hipertansiyon gibi eşlik eden durumlar sertleşme için risk faktörleri olarak kabul edilmektedir.
Şekil 3 :Sertleşme sorununa yol açan sebepler
Şekil 4 : Kalp koroner arterinden bile ince olan penis arterinin daralması
Ayrıca bu durumlara ek olarak düşük fiziksel aktivite, sigara, alkol, şişmanlık gibi faktörler de sertleşme sorununa neden olabilir.
Fiziksel aktivitenin sertleşme bozukluğunda korunmada önemli olduğu bildirilmiştir. Fazla kiloların verilmesi ile cinsel fonksiyonlarda düzelme sağlanabildiğinin gösterilmesi fiziksel aktivitenin ve diyetin önemini daha da ön plana çıkarmaktadır. Sertleşme sorunu olan hastaların sigarayı bırakmaları tüm hekimler tarafından kabul edilen önemli ve etkili önerilerden birisidir.
Erkeklerde setleşme sorunun en büyük sebebi %33 oranı ile şeker hastalığıdır. Yaklaşık 50 yaş üzeri diabetik erkeklerin, %50’sinde sertleşme sorunu ortaya çıkar. Diyabet kontrolü ne kadar iyi sağlanırsa cinsel fonksiyonlar da o kadar iyi korunacaktır. Günümüzde kullanılan çoğu antidepresan ilaçların cinsel fonksiyon bozukluğuna yol açtığı bilinmektedir. SSRI tedavisi uygulanan depresyon hastalarının %30 ile %60’ında sertleşme sorunu saptandığı bildirilmektedir.
Hipertansiyon ve damar hastalıkları sertleşme sorunu için başlıca risk faktörü olarak kabul edilmektedir. Hipertansif hastaların yaklaşık olarak %30’unda sertleşme sorunu mevcuttur. Sertleşme sorununa yol açmayan tansiyon ilaçları kullanılmalıdır.
Seksüel performansı arttırdığına inanılan kokain gibi maddelerin kronik kullanımı sertleşme sorununa yol açar. Kronik alkoliklerde sertleşme sorunu %54 oranında bulunmuştur.
SERTLEŞME SORUNU TEDAVİSİ:
Sertleşme sorunu tedavisinde öncelikle hastaların beklentilerinin de dikkate alınması ve hatta tedavi kararının hasta ve bazen de partneriyle birlikte kararlaştırılması tedavinin başarısını da olumlu olarak etkileyecektir. Bu nedenle sertleşme sorunu tedavisine başlamadan önce iyi, ayrıntılı bir anamnez ve gerekiyorsa tanı yöntemlerinin de yardımıyla doğru tanıyı koyduktan sonra tedaviye geçmek en doğru yaklaşımdır. Sertleşme sorunu o güne kadar tanısı konmamış altta yatan ciddi bir başka hastalığın da ilk semptomu olabilir. Örneğin daha önce belirlenmemiş Diabetes Mellitus, Hipertansiyon, Koroner kalp hastalığı sertleşme sorunu sayesinde teşhis edilerek hayatı tehdit edebilecek bir hastalık kontrol altına alınabilir.
Genel olarak hastaya en az zarar veren yöntemle tedaviye başlanmalıdır. Tedaviye sertleşme sorunu için risk taşıyan yaşam stilini değiştirmekle başlanır. Risk faktörlerinin ortadan kaldırılması ve primer hastalığın tedavisi önemlidir. Sigara bırakılmalı, alkol bağımlılığı varsa tedavi edilmeli, şişmanlık, kan yağ bozukluğu, hipertansiyon, diyabet ve kalp damar hastalıkları için diyet ve egzersiz konusunda hastalar cesaretlendirilmeli ve eşlik eden hastalıklar tedavi edilmelidir. Sertleşme sorununa yol açan bir ilaç kullanımı varsa ilaçlar ayarlanmalıdır.
Şekil 5 : Sertleşme sorunu tedavisinde ilk olarak yaşam tarzı değişiklikleri ve doğal beslenme önerilir.
Organik bir neden ortaya konsa da bu sıklıkla psikojenik nedenlerle beraber olduğundan psikoseksüel danışmanlık verilmelidir. Cinsel istek düşüklüğü ile beraber testosteron düşüklüğü varsa hormonal yerine konma tedavisi yapılmalıdır. Ancak prostat kanseri ve şiddetli prostatizm semptomları olan sertleşme sorunlu erkeklerde testosteron yerine koyma tedavisi sakıncalıdır. Bu nedenle hastaların bu yönde de detaylı bir şekilde değerlendirilmiş olması gerekmektedir.
Birçok sertleşme sorununda yaşam tarzı değişiklikleri, diyet, egzersiz, vücut ağırlığı kaybı, sigarayı bırakma ve iyi bir şeker kontrolü tedaviyi sağlamaktadır. Bunların yeterli olmadığı durumlarda ise ilaç ve/veya diğer medikal yöntemler tedaviye eklenmektedir
A) MEDİKAL TEDAVİLER
1) Ağızdan ilaç kullanımı :
Her hastalığın tedavisinde olduğu gibi sertleşme sorunu tedavisinde de hastaların birinci tercihi olmuştur. Bu ilaçların nitrat içeren ilaçlarla birlikte kullanımı sakıncalıdır. Bunun dışında ağır kalp yetmezliklerinde yeni geçirilmiş kalp krizinde kardiyologların kontrolünde ve önerisiyle kullanılmaları uygundur. Günümüzde sildenafil, vardanafil ve tadalafil en sık kullanılan ilaçlardır. Yan etkileri birbirine benzer olup; baş ağrısı, ateş basması, midede yanma ekşime ve burun akmasıdır. En sık ilacı bırakma nedeni baş ağrısıdır.
Şekil 6 : Sertleşme sorununda kullanılan ilaçların yan etkilerinin görülme sıklığı
2) Sertleşme Sorununda Düşük Yoğunluklu Şok Dalga Tedavisi :
Sertleşme sorunu olan hastaların büyük çoğunluğu ağızdan kullanılan ilaçlarla tedavi edilmektedir. Kalp hastalığına bağlı nitrat türevi ilaç kullananlarda sakıncalı olup, şeker hastalığında ve kansere bağlı prostat ameliyatından sonra başarısız kalınmaktadır. Penis için uygulanan enjeksiyon ve vakum cihazları çoğu hastaya uygun değildir. Penis içine protez takılması cerrahi bir işlem olup riskleri nedeniyle çoğu hasta tarafından olumsuz karşılanmaktadır. Bu nedenlerden dolayı günümüzde araştırmalar sertleşme sorunun tedavisinde ilaç kullanımını ortadan kaldıracak kalıcı tedavi yöntemleri üzerinde yoğunlaşmıştır. Son yıllarda sertleşme sorunun tedavisinde düşük yoğunluklu vücut dışından şok dalga tedavisi giderek artan oranda uygulanmaktadır. Bu nedenle, peniste yeni kan damarları oluşturarak ve kan akımında artışı sağlayarak sertleşme probleminizi kalıcı olarak iyileştirebilen şok dalga cihazları geliştirilmiştir.
Şok dalgaları sürekli iletilen ses dalgalarıdır. Tedavi sırasında penis kökü de dahil olmak üzere peniste farklı bölgelere düşük yoğunluklu akustik ses dalgaları (ultrasona benzeyen) verilmektedir.. Bugüne kadar, dünyada binlerce hasta şok dalga ile tedavi edilmiş bulunmaktadır.
Şok dalgası uygulanan alanda hücreleri ve büyüme faktörlerini uyararak o bölgede yeni damar oluşumuna yol açmaktadır. Penise uygulandığında kan akımını arttırmakta, 1. aydan sonra yeni damarlar oluşturmakta etkisini 6. ayda korumakta 2 yıl kadar sürdürmektedir. Hiçbir yan etki ve zararı olmaması büyük bir avantaj olup tedavi tekrarlanabilmektedir. Hastaya en az zarar veren tedavi yöntemidir.
Sertleşme sorunu için ağızdan ilaç kullanan ve fayda görmeyen veya yan etkiden dolayı ilaç kullanamayan hastalar için ideal yöntemdir.
3) Penis içine ilaç enjeksiyonları :
Günümüzde ikinci basamak tedavi olarak kabul edilmelidir. Ağızdan ilaç ve şok dalga tedavisinin etkisiz kaldığı kişiler yada nitrat gibi kalp ilacı alanlarda uygulanır.
Şekil 7 : Sertleşme sorununda tedavide penis içine ilaç enjeksiyonu
4) Vakum Cihazları :
Halen özellikle Kuzey Amerika ve Kuzey Avrupa ülkelerinde kullanılan bir tedavi yöntemidir. Penisin içine geçirildiği bir silindir ve buna bağlı bir pompa yardımıyla silindir içinde negatif basınç oluşturarak venöz dönüş blokajı amaçlanarak uygulanan bir yöntemdir. Ancak bu cihazın uygulanmasında el becerisi gerektirmesi, hele de sertleşme kalitesinin beklentilere istenilen düzeyde cevap verememesi nedeniyle Akdeniz ülkelerinde kullanımı son derecede azdır.
Şekil 8 : Sertleşme sorununda tedavide vakum cihazının kullanımı
B) CERRAHİ TEDAVİLER :
1) Damar cerrahisi Girişimleri :
Sadece seçilmiş olgularda tecrübeli merkezlerde yapılan girişimlerdir.
2) Penil Protezler :
ED tedavisindeki son basamak tedavi penil protezlerdir. 1970’li yıllardan bu yana yaygın olarak kullanılmaktadır. Geçmiş yıllarda sert tip penil protezler uygulanırken teknolojinin gelişmesiyle daha yumuşak olan bükülebilir protezler ortaya çıkmıştır. Daha sonra iki ve üç parçalı penil protezler de üretilerek hastalara seçenekler oluşturulmuştur.
Şekil 9 : Bükülebilir penil protez
Şekil 10 : Pompalı hem enine hem boyuna gerektiğinde büyüyebilen penil protez
