ÇOCUK TAŞ HASTALIĞI

Üriner sistem taş hastalığı daha çok erişkin hastalığı gibi algılansa da çocuklarda da görülme sıklığı giderek artan bir hastalıktır. Bunun nedeni, daha fazla hareketsiz  yaşam (televizyon, bilgisayar, playstation gibi oyunlar), beslenme alışkanlıkları (karbonhidrat, tuz, obezite) ve tanıda gelişmiş radyolojik görüntüleme yöntemlerinin daha sık kullanlması olarak kabul edilmektedir.

Çocuk taş hastalığı ülkemiz için önemli bir sorundur. Çocuklarda üriner taş tedavisinde temel amaç, en az zarar veren  yaklaşımla en çok taşsızlık sağlamak olmalıdır.

 Çocuklarda üriner sistem taş hastalığı, gelişmiş ülkelerde çok az (%1-5) rastlanırken az gelişmiş sıcak ülkelerde daha sık (5-15) görülür. Üriner taş, 2 yaş altında daha enderdir, ancak her yaşta oluşabilir. Ailede taş öyküsü % 12-68 arasında değişkenlik gösterir. Ülkemizde çocuklardaki kronik böbrek yetmezliğinin % 8’inden sorumludur. Taş tekrarlaması çocuklarda ciddi bir sorun olup  5 yıllık taş tekrarlama  oranı: % 55’tir.

 Az sıvı alımı, ishal ve sıcak hava nedeniyle günlük çıkarılan idrar miktarının azlığı, asidik idrar, idrar sitrat miktarının düşüklüğü, hareketsizlik, sık üriner enfeksiyon geçirilmesi ve taş yapıcı iyonların (kalsiyum, oksalat, ürik asit, sistin) idrarda yüksek oranda bulunması gibi metabolik bozukluklar taş oluşumunu arttırmaktadır. Buna karşın, bol sıvı alımına bağlı günlük çıkarılan idrar miktarının çokluğu, taş oluşumunu ciddi düzeyde azaltır.

 Çocuklarda taş oluşumuna neden olan faktörler:

• Günlük sıvı alımı: Az sıvı alanlarda taş hastalığı riski daha fazladır.

• Beslenme: Kalsiyum, oksalat,tuz, D-vitamini, hayvansal protein ve karbonhidratların gereğinden fazla alınması taş riskini arttırır.

• Az idrar yapma: Az sıvı alımı, sıcaklık ve aşırı ishal sonucunda günlük idrar miktarı azaldığında taş riski artar.

• Hareketsizlik: Taş oluşumunu arttırır.

• Genetik: Ailesinde taş hastalığı olan çocuklar taş gelişimi açısından önemli risk (% 25) altındadır.

• Mevsimsel-İklimsel Sıcaklık: Ülkemizin özellikle güney ve güneydoğu bölgelerinde olduğu gibi, yaz aylarında terlemeye ve yetersiz sıvı alımına bağlı olarak taş daha sık gelişir.

• Yaşanılan yerin coğrafi özellikleri: Dağ, çöl ya da tropikal bölgelerde yaşayanlarda taş olasılığı yüksektir.

• Anatomik ve fonksiyonel üriner anomali: doğuştan idrar akışını engelleyen hastalıklarda idrar göllenmesine yol açarak taş oluşumu artabilir.

• Üriner sistem içinde yabancı cisim varlığı: Böbrek ve idrar yollarına yerleştirilen sondalar taş oluşumunu kolaylaştırır.

• İdrar yolu enfeksiyonu: İnfeksiyona neden olan bazı mikroorganizmalar taş oluşumuna neden olur.

• Kronik ishal

Çocuklarda taş hastalığı tanısı nasıl konur?

Taş düşünülen çocukta  idrarda kanama ağrı gibi şikayetler sorulmalıdır. Üriner sistemde taş oluşumuna zemin hazırlayan faktörler ve hastalıkların tanımlanması için serumda üre, kreatinin, elektrolitler, kalsiyum, fosfor, alkalen fosfataz, magnezyum, ürik asit, kan gazı istenmelidir. Bunlara ek olarak tam idrar analizi, idrar kültürü, 24 saatlik idrarda veya spot idrarda kalsiyum, sitrat, ürik asit, sistin, magnezyum, kreatinin düzeyleri değerlendirilmelidir

Üriner sistem taş hastalığının tanısı genellikle ultrasonografi ile konur. Radyasyon içermemesi, zarar vermemesi ve kolay erişilebilir olması nedeniyle avantajlı olan bu yöntemin dezavantajları uygulayıcılar arasında farklı sonuçlar elde edilmesi ve üretere düşen taşların bazen görülememesidir .  Direkt üriner sistem grafisi de taş tanısı için kullanılabilir. Geçmiş yıllarda sık kullanılan bir yöntem olan intravenöz piyelografi  (ilaçlı böbrek filmi) günümüzde sadece taş ile birlikte üriner sistemde obstrüksiyon veya çift üreter gibi anatomik anomali şüphesi varsa kullanılmaktadır. Kontrastsız üriner sistem bilgisayarlı tomografi daha duyarlı bir yöntem olmasına ve üreter taşlarını görüntüleyebilmesine rağmen, radyasyon içerdiği için ilk tercih değildir. Bu yöntem sadece üriner sistem taş hastalığı semptomlarıyla başvuran ancak ultrasonografide taş görülemeyen hastalarda kullanılır.  Çocuklarda çok sık bilgisayarlı tomografi çektirmek kanser riskini arttırır (lösemi, tiroid kanseri gibi).

Cerrahi olarak çıkarılan veya hasta tarafından düşürülen taşların kesinlikle analiz edilmesi gerekir.

Çocuklarda taş hastalığı tedavisi

Çocuklardaki üriner sistem taşlarında önce ağrı, idrarda tıkanma ve enfeksiyon gibi akut atak yakınmaları tedavi edilip, varsa idrar yolu tıkanıklığı giderildikten sonra uygun bir girişimsel yöntem kullanılarak taşın asıl tedavisi yapılmalıdır. Uygun sıvı alımı, antibiyotik ve analjezikler ile akut sorun tedavi edilir. Hasta stabilledikten sonra asıl değerlendirme ve tedavi uygulanır. Taşa zemin oluşturan üriner anomaliler araştırılmalı ve varsa tedavi edilmelidir. Sıvı ve beslenme düzenlenmesi ve taşın yinelemesinde rol oynayan metabolik bozuklukların medikal tedavisi (kemofilaksi) önemlidir. Ülkemiz gibi üriner taşın yaygın olduğu yerlerde metabolik araştırma ve koruyucu tedavi verilmesi çok önemlidir. Yine taş gelişimi çocuklarda ciddi bir sorun olduğundan tedavi ile tam taşsızlık sağlanması çok önemlidir. Üriner sistemde hiçbir taş parçası bırakılmamalıdır. Yoksa, kısa sürede kalan küçük parçalar büyür ve yine sorun çıkarır. 

Çocuklarda üriner sistem taş hastalığı medikal ve gerekirse extracorporeal shock wave lithotripsy (taş kırma), endo-ürolojik işlemler, açık cerrahi ve laparoskopik yöntemler gibi cerrahi yöntemle tedavi edilir.

• Medikal tedavide tüm taş tipleri için oral sıvı alımının arttırılması önerilir. Genelde, 1 aylık ilaçla tedavi ile 4 mm’den küçük taşlar düşebilmektedir.

• Girişimsel tedaviler: Taş oluşumuna zemin hazırlayan anatomik anomaliler cerrahi olarak düzeltilmelidir. Taş kırma (SWL), Endoskopik kapalı girişimler (URS-RİRC-TUSL), Perkütan girişimler (PNL-PSL), Laparoskopik Cerrahi veya Açık taş cerrahisi . Çocuklarda yapılan cerrahi girişimler erişkinlere göre daha riskli olup, yumuşak ve ince aletlerle daha dikkatli olunmak gerekir. Teknolojik gelişmeler ve modern yaklaşımlar sayesinde, günümüzde böbrek taşlarının % 90’ından fazlası taş kırma veya endoskopik ameliyat yöntemleri ile tedavi edilebilmektedir.

• Yeni taş oluşumunun önlenmesi

Çocuklarda üriner sistem taş hastalığı uzaklaştırılması kadar yeni taş oluşumunu önlemek de büyük önem taşımaktadır. Çocuklarda üriner taşların yineleme riski yüksektir (% 6.5-44). Bu nedenle, rezidü taşlı çocuklar kesinlikle tıbbi tedavi almalıdır. Medikal tedavide diğer önemli bir nokta uygun sıvı alımı, beslenme ve ilaç tedavisidir.

Yetersiz sıvı alımı çocuklarda taş oluşumu için çok önemli bir risk faktörüdür. Taş oluşum riskini azaltmak için günde 40-50 ml/kg idrar çıkartacak şekilde sıvı alınmalıdır. Diğer bir yaklaşımla, günlük idrar miktarı, 5 yaşından küçük çocuklarda 1000 ml, 5-10 yaş arası çocuklarda 1500 ml ve 10 yaşından büyüklerde 2000 ml olması uygundur. Yaşa göre değişmekle beraber, günde en az 2 litre su içilmelidir. Özellikle su, limonata ve portakal suyu önerilirken, koyu çay, kahve, kola, soda, greyfurt suyu ve kızılcık suyunun çok tüketilmesi önerilmemektedir.

Beslenme (Diyet): Bazı yiyecek ve içecekler içerisinde yoğun bir şekilde yer alan taş yapıcı maddeler taş oluşumuna yol açar. Taşlı hastaların besin alışkanlıklarının iyi düzenlenmesi önemli bir koruyucu önlemdir. Çocuklar büyümeye ve gelişmeye devam ettiği için hiçbir zaman tam bir diyet uygulanmamalıdır. Ancak, taş oluşumunu artıran başlıca besinler olan aşırı hayvansal protein (>1.0 g/kg/gün kırmızı et, süt ve süt ürünleri), tuz, ıspanak, karbonhidrat (sukroz ve fruktoz, şekerli ve unlu mamuller), sakatat ürünleri ve çikolata fazla tüketilmemelidir. Kalsiyum, sodium (tuz) , okzalat, C-vit ve D-vit alımı taş oluşumu için ciddi risk oluşturur. Aşırı hayvansal protein alımı engellenmelidir. Besinlerdeki tuz ve karbonhidrat miktarı azaltılmalıdır. Sebze ve meyve ağırlıklı liften zengin beslenme önerilmektedir .

Özgün metabolik ilaç tedavisi (Kemoflaksi-Kemoliz): Metabolik sorunlara yönelik özgün tedavi yeni taş oluşumunu önlemede ve bazen de mevcut taşın çözünmesinde oldukça başarılıdır. Sistin taşı tamamen çıkarıldıktan sonra koruyucu olarak Shohl solüsyonu verilmelidir.

 Kemoliz yalnızca küçük bir grup taşın tedavisinde etkindir. Ürik asit ve sistin taşlarında alkali tedavi, struvit (infeksiyon) taşlarında ise idrarın asitleştirilmesi hem yeni taş oluşumunu hem de mevcut taş parçalarının büyümesini önler.  Potasyum sitrat, idrar sitrat düzeyini arttırarak ve idrarı alkalileştirerek (pH >6.5) taş oluşum riskini azaltır ve ürik asit taşlarını eritir. Tiyazid grubu diüretikler, idrar kalsiyum düzeyini düşürerek taş oluşumunu azaltır. Allopurinol  ürik asit sekresyonunu azaltarak bu taşların oluşumunu engeller. Penisilamin, idrar sistin düzeyini azaltarak sistin taşı oluşumunu azaltır

Kalsiyum taşları ve hiperkalsiüri tedavisi: Bol sıvı alımı, sodyumdan fakir ve potasyumdan zengin beslenme hiperkalsiüri tedavisinin temelini oluşturur.

Sonuç olarak, üriner sistem taş hastalığı saptanan çocuklarda taş oluşumuna zemin hazırlayan faktörlerin ve varsa altta yatan hastalıkların tanınması ve etkene yönelik tedavi yapılması önemlidir. Tüm taş tiplerinde altta yatan etken ne olursa olsun oral sıvı alımının arttırılması önerilmektedir.