ERKEKLERDE CİNSEL İŞLEV BOZUKLUKLARI

       Erkeklerde  cinsel sağlığın değerlendirilmesi  son derece önem arz etmektedir. Çünkü cinsel sağlık, genel sağlığın önemli bir bileşenidir ve cinsel işlev bozuklukları (CİB) toplumda sıklıkla karşılaşılan önemli sağlık sorunları arasındadır. CİB bazı hastalıkların ilk habercisi olabileceği gibi başka hastalık ve tedavilerin sonucu da olabilmektedir. Ayrıca travmaya maruz kalmak ve cerrahi girişim geçirmek cinsel fonksiyonları da olumsuz yönde etkileyebilir.

       Cinsel işlev bozukluğunun evrensel olarak kabul gören bir tanımı yoktur. Masters ve Johnson cinsel işlev bozukluğunu insan cinsel yanıt döngüsünde tatminkar cinsel uyarılma ve/veya doyuma (orgazm) ulaşmada yetmezliğe yol açabilecek herhangi bir aksama olarak tanımlarlar. Yani cinsel yaşamından tatmin olmama ve bunun sürekli olması halidir.

       TANI

       CİB tanısı büyük ölçüde öyküye dayanır. Öykü alma süreci tanı için en önemli araç ve aynı zamanda tedavinin de başlangıcıdır .  CİB tedavisinde bilgilendirme önemli yer tutar; çoğu zaman öykü alma süreciyle iç içedir. Sosyo – demografik bilgileri, yakınmalar ve yakınmaların öyküsü , cinsel işlev aşamalarının sorgulanması yapılmalıdır. Psikiyatrik , tıbbi özgeçmiş ve soy geçmişi, aile ve  cinsel gelişim öyküsü bilinmeli, evlilik ve evlilik dışı ilişki öyküsü sorulmalıdır.

       Bütün bu durumlarda öncelikle, cinsel yanıtı bozabilecek, cinsel soruna yol açabilecek nöronal, damarsal ve anatomik bir nedeninin olup olmadığı tespit edilmelidir. Daha sonra algı-yargılama bozukluğu, duyusal motor değişliklikler, bağırsak-mesane inkontinansı, spastisite, tremor, halsizlik, anksiyete ve kronik ağrı gibi cinselliği dolaylı yoldan etkileyebilecek nedenler belirlenmelidir. Üçüncü sırada cerrahi girişim, kemoterapi, radyoterapi gibi iyatrojenik etkiler gözden geçirilmedir. Son olarak, hastanın eşi, aile, sosyal ilişkiler geçmişi ele alınmalıdır. Mümkün olduğunca eşi de değerlendirme sürecine katılmalıdır.

       Çoğu CİB tanısı öykü alma ile konulabilmekle beraber altta yatan etiyoloji açısından genel fizik muayene yapılmalıdır. Muayenede; nörolojik ve vasküler sistem muayenesinin yanı sıra iç ve dış genital organların inspeksiyon ve palpasyonunu içermelidir .

       Kronik hastalık veya hormonal nedenler düşünülüyorsa açlık kan şekeri ve kolesterol düzeylerini içeren temel biyokimyasal testler, testosteron, östrojen ve diğer hormonal tetkikler öykü ve muayene bulgularına göre yapılabilir.

       Cinsel işlev bozuklukları toplumda sıktır: Erkeklerde cinsel işlev bozukluğu görülme sıklığı yaklaşık %30-70 arasındadır.

       Tedavi sürecinde altta yatan organik sebep varsa öncelik organik sebebin çözülmesidir; eş zamanlı olarak cinsel bilgilendirme ve tedavi süreci de başlamalıdır. Eğer ilaca bağlı olduğu düşünülüyorsa ilaç veya doz değişikliği ile izlenmelidir. Altta yatan sebep alkol veya madde kullanımı ise kişi direkt olarak bağımlılık tedavisine yönlendirilmelidir; bağımlılık tedavisi gerçekleşmeden yapılacak girişimlerden sonuç almak mümkün olmayacaktır. Evlilik dinamiklerindeki sorun ön planda ise evlilik terapisi ve cinsel terapi eş zamanlı yürütülmelidir. Tam tanı konamayan veya kısa girişimlerle başarılı olmayacak cinsel sorunlar zaman kaybetmeden ilgili uzmanlara yönlendirilmelidir.

       Erkekte Cinsel İşlev Bozuklukları

       Normal cinsel işlev için; a. Ereksiyon için gerekli organik kompenentler sağlam olmalıdır. b. Yeterli ve uygun bir cinsel uyarı gereklidir. Bu uyarı görme, işitme, koku ya da dokunma yahut imajinasyon şeklinde olabilir. Yaşlı erkeklerde dokunma türü güçlü uyarılara gereksinim vardır. c. Pozitif cinsel bilgi gereklidir. Kişinin cinsellikle olan ilgisi kültürel değerlerine, dinin kurallarına, aile terbiyesine, çevreden aldığı bilgilere, önceki cinsel deneyimlerine ve eşinin cinsel affinitesine bağlıdır.

       Erektil disfonksiyon (ED) en az 6 ay süre ile cinsel ilişki için gerekli olan penil ereksiyona ulaşmada ve sürdürmede yetersizlik olarak tanımlanır.

       Erkeklerin % 60’ı yaşamları süresince kısa süreli veya kalıcı erektil disfonksiyon sorunuyla karşılaşır. Yapılan çalışmalarda 40-70 yaş arası erkeklerde ED prevelansı ABD’de %52, Türkiye’de %69.2 olarak saptanmıştır. ED 65 yaşından sonra belirgin yükselmektedir.

       Sağlıklı bir ereksiyon için psikolojik, nörolojik, hormonal, arteriyel, venöz ve sinüsoidal komponentlerin normal olması gereklidir. Bu komponentlerden biri ya da birkaçı aksadığında erektil sorunlar ortaya çıkar. Özellikle 40 yaş ve üzerinde görülen ve prevalansı yaş ile birlikte artış gösteren ED yine bu yaşlarda görülen birçok hastalığa eşlik etmektedir. Kardiyovasküler hastalıklar, dislipidemi, diyabetes mellitus, hipertansiyon gibi komorbiditeler ED için primer risk faktörleri olarak kabul edilmektedir. Bu komorbiditelere ek olarak düşük fiziksel aktivite, sigara, alkol, obezite gibi faktörler de ED’a neden olabilir.

       ED organik ve Psikojenik olarak ikiye ayrılmıştır. Organik faktörler de kendi içinde gruplanmıştır.

       Organik ED: 1 Vaskülojenik a. Arteriojenik b. Kavernosal c. Mikst 2. Nörojenik 3. Anatomik 4. Endokrinolojik

       Psikojenik ED: 1. Generalize tip 2. Durumsal tip

       Bugün, organik-psikojenik ED ayırımı açısından altın standart teknik, nokturnal penil tümesans ve rijidite testidir.

       Fiziksel aktivitenin erektil fonksiyonları iyileştirdiği ve ED’dan korunmada önemli olduğu bildirilmiştir. Obezite ED gelişimi için yalnız başına bir risk faktörü gibi görünmektedir. Fazla kiloların verilmesi ile penil erektil fonksiyonlarda düzelme sağlanabildiğinin gösterilmesi fiziksel aktivitenin ve diyetin önemini daha da ön plana çıkarmaktadır. Sigara içiminin vazokonstriksiyonu ve penil venöz kaçağı arttırarak erektil disfonksiyona yol açtığı bildirilmektedir. ED’lu hastaların sigarayı bırakmaları tüm hekimler tarafından kabul edilen önemli ve etkili önerilerden birisidir.

       Diyabetes mellitus ED için iyi bilinen bir risk faktörüdür. En önemli erektil disfonksiyon nedeni %33 oranı ile diyabettir. Yaklaşık 50 yaş üzeri diabetik erkeklerin, %50’sinde ED ortaya çıkar.  Diyabet kontrolü ne kadar iyi sağlanırsa penil erektil fonksiyonlar da o kadar iyi korunacaktır.  Depresyonlu hastalarda ED prevalansının yüksek olduğu bildirilirken aynı zamanda ED varlığından depresif duygudurumun daha belirgin hale geldiği rapor edilmiştir. Günümüzde kullanılan çoğu antidepresan ilaçların cinsel fonksiyon bozukluğuna yol açtığı bilinmektedir. SSRI tedavisi uygulanan depresyon hastalarının %30 ile %60’ında ED saptandığı bildirilmektedir. ED’un en az rastlandığı antidepresan ilaçların Bupropion, nefazodon ve mirtazapin olduğu rapor edilmişdir.

       Hipertansiyon ve damar hastalıkları  ED için majör risk faktörü olarak kabul edilmektedir. Hipertansif hastaların yaklaşık olarak %30’unda ED mevcuttur. Hipertansiyon ve ED arasındaki ilişkiden sorumlu ortak mekanizma endoteliyal disfonksiyon’dur. Antihipertansif tedavilerin penil erektil fonksiyon üzerine olumsuz etkileri olabileceği bilinmektedir. Diüretik, beta blokör ve santral etkili antihipertansifler gibi eski jenerasyon ilaçların yaygın olarak ED’a neden olduğuna; kalsiyum kanal blokörleri, anjiyotensin-converting enzim inhibitörü gibi yeni jenerasyon antihipertansiflerin ise penil erektil fonksiyonlar üzerinde olumlu etki gösterdiğine dair çalışmalar mevcuttur .

       Pelvis bölgesinin özellikle radikal cerrrahi girişimler sonrası sinirlerin yaralanması ile  ED gelişebilir

       Diğer Endokrin, Hormonal Nedenler: Ereksiyon için  başta testosteronun etkisine ihtiyaç vardır. Eksikliğinde mutlaka ED görülmez. Tiroid hormonlarının eksikliği de tam olmayan ereksiyona neden olabilir. Prolaktin hormonunun fazlalığı testesteron yapımını azaltacağından ciddi sorunlara neden olabilir.  

       Uzun süre kullanılan ilaçların ED ye yol açması biraz da tartışmalı olmakla birlikte özellikle H-2 reseptör antagonistleri, antikolinerjikler, sitotoksik ilaçlar, antipsikotikler, bazı hormonların ereksiyon üzerine olumsuz etkileri gösterilmiştir. Antihipertansiflerin de uzun süre kullanıldığında ED ye yol açtığı bilinmektedir.  Antidepresan ilaçlar özellikle de SSRI grubu ilaçlar da ED nedeni olabilirler. Santral sinir sisteminde sedasyon ya da depresyon yapan ilaçlar plazma prolaktin düzeyini yükseltebilirler (Fenotiazinler, opiatlar, simetidin, sulpiride, Haloperidol). Plazma testosteron düzeyini düşüren ve östrojen benzeri etki yapan ilaçlar (Spironolakton, Ketakonazol, Digoksin) doğal olarak ED yaparlar. Santral sinir sistemini etkileyen diğer ilaçlar, trisiklik ve tetrasiklik antidepresanlar, Lityum ve MAO inhibitörleridir. Kan basıncım düşüren ilaçlar da erektil fonksiyonu etkileyebilir. Beta blokerler, Tiazid grubu diüretikler, Reserpin, hidralazin, guanetidin, klonidin, asetazolamid, Alfa metil dopa ve kalsiyum kanal blokürleri böyledir. Bu ilaçlar genelde arteriosklerotik hastalarda penil ereksiyonun oluşması ve sürmesi için gereken kan basıncını kritik düzeyin altına indirirler. Seksüel performansı arttırdığına inanılan kokain gibi maddelerin kronik kullanımı erektil disfonksiyona neden olur. Kronik alkoliklerde ED oranı %54 bulunmuştur. Marihuana, esrar, kodein, Meperedine, Metadone, morfin ve Heroin kullanımında erektil disfonksiyon oranı çok yüksektir. Kronik uyuşturucu kullanımı, kronik alkolizm de özellikle periferik nöropati nedeniyle ED ye neden olabilirler.

       Multiple Sclerosisli hastaların  %25’inde ED görülmektedir.

       Bir kadın karşısında soyunmak, penisinin küçük olduğu kompleksini taşımak, kendine güvensizlik gibi psikolojik nedenler ile de erektil disfonksiyon ortaya çıkabilir.

       EREKTİL DİSFONKSİYON TEDAVİSİ:

1. ED) tedavisinde öncelikle hastaların beklentilerinin de dikkate alınması ve hatta tedavi kararının hasta ve bazen de partneriyle birlikte kararlaştırılması tedavinin başarısını da olumlu olarak etkileyecektir. Bu nedenle ED tedavisine başlamadan önce iyi,ayrıntılı bir anamnez ve gerekiyorsa tanı yöntemlerinin de yardımıyla doğru tanıyı koyduktan sonra tedaviye geçmek en doğru yaklaşımdır. ED o güne kadar tanısı konmamış altta yatan ciddi bir başka hastalığın da ilk semptomu olabilir. Örneğin daha önce belirlenmemiş Diabetes Mellitus, Hipertansiyon, Koroner kalp hastalığı ED sayesinde teşhis edilerek hayatı tehdit edebilecek bir hastalık kontrol altına alınabilir.

       Genel olarak en az invaziv tedaviden başlanmalıdır. İlk basamak tedavide birçok invaziv olmayan tedavi seçeneği mevcuttur. Tedaviye ED için risk taşıyan yaşam stilini değiştirmekle başlanır. Risk faktörlerinin ortadan kaldırılması ve primer hastalığın tedavisi önemlidir. Sigara bırakılmalı, alkol bağımlılığı varsa tedavi edilmeli, obezite, dislipidemi, hipertansiyon, diyabet ve kardiyovasküler sistem hastalıkları için diyet ve egzersiz konusunda hastalar cesaretlendirilmeli ve komorbiditeler (hiperlipidemi, hipertansiyon, diyabet) tedavi edilmelidir. ED’ye neden olabilecek bir ilaç kullanımı varsa ilaçlar ayarlanmalıdır. Organik bir neden ortaya konsa da bu sıklıkla psikojenik nedenlerle beraber olduğundan psikoseksüel danışmanlık verilmelidir. Libido düşüklüğü ile beraber testosteron düşüklüğü varsa hormonal replasman yapılmalıdır. Hormon replasman tedavisi aynı zamanda azalmış kas kitlesi, letarji, depresyon ve osteoporoz tedavisini sağlayacaktır. Ancak prostat kanseri ve şiddetli prostatizm semptomları olan ED’li erkeklerde testosteron yerine koyma tedavisi kontrendikedir. Bu nedenle hastaların bu yönde de detaylı bir şekilde değerlendirilmiş olması gerekmektedir.

       Birçok ED olgusunda yaşam tarzı değişiklikleri, diyet, egzersiz, vücut ağırlığı kaybı, sigarayı bırakma ve iyi bir glisemik kontrol tedaviyi sağlamaktadır. Bunların yeterli olmadığı durumlarda ise ilaç ve / veya diğer medikal yöntemler tedaviye eklenmektedir

       ED nin tedavisini iki başlıkta değerlendirmek mümkündür.

1. A) Cerrahi dışı(medikal)

1) Oral farmakoterapiler

2) İntrakavernöz enjeksiyonlar

3) Vakum cihazları

4) Psikoterapi yöntemleri

5) MUSE(intraüretral ilaçlar)

1. B) Cerrahi tedaviler.

1) Damar cerrahisi girişimleri

a.Derin Dorsal Ven Ligasyonu/Eksizyonları

1) Revaskülarizasyonlar

2) Penil Protezler

3) Peyronie Hastalığı ile ilgili Cerrahiler

1. A) MEDİKAL TEDAVİLER

1) Oral farmakoterapiler: Oral farmakoterapi her hastalığın tedavisinde olduğu gibi ED tedavisinde de hastaların birinci tercihi olmuştur. Bu amaçla geçmiş yıllarda en sık kullanılan ilaçlar Yohimbin, Trazadon Apomorfin ve plasebo amacıyla bazı vitaminler olmuştur. Günümüzde PDE 5 inhibitörleri oral tedavide günümüzde en yaygın kullanılan ilaçlardır. PDE 5 inhibitörleri nitrat içeren ilaçlarla birlikte kullanımı kontrendikedir.Bunun dışında ağır kalp yetmezliklerinde yeni geçirilmiş myokard infarktüsü olgularında unstabil anjinalarda kardiologların kontrolünde ve önerisiyle kullanılmaları uygundur. Günümüzde sildenafil, vardanafil  ve tadalafil  en sık kullanılan ilaçlardır. PDE 5 inhibitörlerinin  yan etkileri birbirine benzer olup ; baş ağrısı , ateş basması, dispepsi  ve rinittir . Bu yan etkiler doz bağımlıdır ve doz titrasyonuyla ve kullanım süresi arttıkça yan etkiler azalmaktadır . En sık ilacı bırakma nedeni baş ağrısıdır. Tadalafilin yan etki profili diğerlerinden farklıdır. Baş ağrısı %14, dispepsi %10, sırt ağrısı %6, miyalji %5 ve ateş basması %4 oranında görülmektedir

2) İntrakavernöz enjeksiyonlar: intrakavernöz enjeksiyonlar günümüzde ise ikinci basamak tedavisi olarak kabul edilmelidir. Endikasyonu, oral tedavinin etkisiz kaldığı kişiler yada oral PD-5 kullanımı kontrendikasyonu olan (örn: nitrat kullananlar) kişilerdir.

       İntrakavernöz enjeksiyon tedavisinde kullanılan vasoaktif ilaçların en bilinenleri: papaverin HCl; fentolamin; PGE-1 (alprostadil) dir. Bu ilaçlar tek tek veya birlikte çeşitli kombinasyonda kullanılmaktadır.

3)Vakum Cihazları halen özellikle Kuzey Amerika ve Kuzey Avrupa ülkelerinde kullanılan bir tedavi yöntemidir.Penisin içine geçirildiği bir silindir ve buna bağlı bir pompa yardımıyla silindir içinde negative basınç oluşturarak venöz dönüş blokajı amaçlanarak uygulanan bir yöntemdir. Ancak bu cihazın uygulanmasında manipülasyon becerisi gerektirmesi ,ki bazen skrotal travmalara kadar gidebilen olgular vardır, ve ereksiyon kalitesinin beklentilere istenilen düzeyde cevap verememesi nedeniyle hele de Akdeniz ülkelerinde kullanımı son derecede azdır.

B.CERRAHİ TEDAVİLER:

1. Damar cerrahisi Girişimleri:

Sadece seçilmiş olgularda tecrübeli merkezlerde yapılan girişimlerdir.

2.Penil Protezler

       ED tedavisindeki son basamak tedavi penil protezlerdir.1970 li yıllardan bu yana yaygın olarak kullanılmaktadır. Geçmiş yıllarda rigid tip penil protezler uygulanırken teknolojinin gelişmesiyle daha yumuşak olan malleable(bükülebilir) protezler ortaya çıkmıştır. Daha sonra iki ve üç parçalı penil protezler de üretilerek hastalara seçenekler oluşturulmuştur.

 

Retarde ejakulasyon( Gecikmiş Ejakülasyon)

       Gecikmiş ejakülasyon (GE), ejakülasyon bozukluklarının nadir görülen bir çeşididir ve tüm erkek seksüel bozukluklarının kabaca %3’ünü oluşturmaktadır.

       DSM-IV de gecikmiş  ejakulasyonu karşılayan tanı sınıflaması erkekte orgazm bozukluğudur. Bu sınıfama için tanı ölçütü, yoğunluğu ve süresi yeterli bir cinsel etkinlik sırasında, olağan bir cinsel uyarılma evresi sonrası, sürekli ya da yineleyici bir biçimde orgazmın gecikmesi ya da olmaması şeklinde belirlenmiştir. 

       GE etyolojisi ve patogenezi net olarak bilinmemekle birlikte, bugüne kadar nörobiyolojik, psikolojik, travmatik, farmakolojik ve hormonal etkenlerin etyolojide rol oynadığı ileri sürülmüştür. GE tedavisi multidisipliner yaklaşımla ele alınmalı, eş zamanlı ürolojik ve psikiyatrik değerlendirmeyle kişiye özgü çözümler aranmalıdır. Güncel yaklaşımlar arasında bilişsel-davranışsal tedaviler, kullanılan SSRI’ların değişimi, gerekliyse testosteron replasmanı, penil vibratör stimülasyon (PVS) ve bazı medikal tedaviler sayılabilir .

       Prematüre ejakulasyon: (Erken Boşalma)

       Prematür ejakülasyon (PE), hayatı tehdit eden bir durum olmamasına karşın seksüel özgüven kaybına, partner ve erkekte seksüel tatminde azalmaya ve hayat kalitesinde anlamlı bozulmaya yol açması nedeniyle önemli bir durumdur. Tarama çalışmaları verilerine göre prevalansının %20-30 civarında olduğu bildirilmektedir. Erkek cinsel işlev bozukluklarının en sık rastlananı erken boşalmadır. Belki de erkeklerin % 50-60 ı bundan şikayetçidir. PE, yaşam boyu (primer) ve edinsel (sekonder) olarak sınıflandırılır . Ülkemizden yapılan çalışmalarda PE prevalansı %25.7 ile %36.5 olarak bulunmuştur. DSM-4’ün revize edilmiş formunda penetrasyondan önce, penetrasyon esnasında veya hemen sonra minimal cinsel uyarı ile ve kişi istemeden önce, ısrarlı ve tekrarlayan şekilde meydana gelen, belirgin rahatsızlık veya kişiler arası ilişki zorluğuna yol açan ejakülasyon PE olarak tanımlanmıştır. Dünya Sağlık Örgütü’ne göre PE sevişmeden yeterince zevk alacak kadar ejakülasyonu geciktirememe durumudur.

       PE tedavisinde ilaçsız (davranışsal ve psikoseksüel tedaviler) ve çeşitli ilaçlarla değişik tedavi seçenekleri bulunmaktadır. Bu tedavi seçenekleri daha çok yaşam boyu PE’ye aittir. İlaç tedavileri topikal veya sistemik etkili ilaçlardır ve her gün veya sadece cinsel ilişki öncesi kullanılmaktadırlar. Genel olarak PE tedavisinde kullanılan ilaçlar serotonin geri emilimini bloke eden ilaçlar (SSRI), klomipramin, topikal anestezik ajanlar, fosfodiesteraz-5 enzimini bloke (PDE-5i) eden ilaçlar, tramodol (narkotik analjezik) ve alfa blokerlerdir. PE tedavisinde günümüzdeki en öncelikli seçenek SSRI’ların kullanımıdır. PE tedavisinde kullanılacak ideal ilaçlar kısa etki süresine sahip olmalıdır, uzun süreli kullanım olmadan her ilaç alımında aynı klinik etki elde edilmelidir ve yan etki oranı az olmalıdır. Bu özellikler ihtiyaç anında alınabilecek ilaçları tarif etmektedir. Son yıllarda klinik kullanıma girmiş olan dapoksetin kısmen bu özelliklere sahip bir SSRI gibi görülmektedir. Çok hızlı emilir ve maksimum plazma düzeyine yaklaşık bir saatte ulaşır. Yine çok çabuk elimine olmakta (yarınlanma ömrü 30 dak) ve yaş ile bu özelliği değişmemektedir. Ayrıca dapoksetinin alkol ve PDE-5i ile etkileşimi de saptanmamıştır .